治療のご予約 ※フォームの送信を行うには、ブラウザのjavascriptを有効にしてください。 Step 1入力 Step 2確認 Step 3完了 こちらのフォームから治療のご予約を行えます。必須項目は必ずご入力下さい。 ご相談内容に近いものを2〜3つ選択してください 必須 歯をできるだけ残したい・判断に迷っている方 歯を残せる治療方法があるか相談したい 他院で抜歯と言われたが、別の選択肢があるか知りたい 現在の診断・治療方針が正しいか確認したい 症状がある方 強い痛み・我慢できない痛みがある 噛むと痛い／違和感がある 歯がぐらぐらしている 歯ぐきの腫れ・出血・膿が気になる 不安・相談が中心の方 今の歯の状態を一度しっかり調べてほしい 治療内容や説明に不安・疑問がある 今すぐ治療が必要かどうか知りたい ご希望の内容があれば選択してください 任意 治療に対するお考え・ご希望 見た目も重視した治療を希望している 将来を考えて、長持ちする治療を選びたい インプラントについても選択肢として知りたい できるだけ自然な仕上がりを希望している まだ特に決めていない 通院に関するご希望 遠方から来院予定（通院回数をできるだけ減らしたい） 短期間で治療を進めたい（まとめて治療したい） 特に制約はない ご希望の来院場所 必須 品川大井町院神谷町本院池袋院 第一希望日 必須 ご来院の際はお時間に余裕をもってお越しください。 希望診療時間 9:30 ~ 11:00 11:00 ~ 12:00 12:00 ~ 13:00 14:00 ~ 15:00 15:00 ~ 16:00 16:00 ~ 17:00 17:00 ~ 18:00 第二希望日 任意 希望診療時間 9:30 ~ 11:00 11:00 ~ 12:00 12:00 ~ 13:00 14:00 ~ 15:00 15:00 ~ 16:00 16:00 ~ 17:00 17:00 ~ 18:00 お名前 必須 フリガナ 必須 メールアドレス 必須 電話番号 必須 メールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。 日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。 その他・お問い合わせ事項 任意 送信後に確認メールが届かない、もしくは2－3日しても返信がないなどの場合は、お手数ですがお電話にてお問合せください。